Разобрались на примере «чернобыльской» больницы в Харькове.
Сотрудники Областного специализированного диспансера радиационной защиты населения не получили вовремя 300-процентные надбавки к зарплате за три месяца. В середине июля заведение еще ждало от НСЗУ средства за лечение пациентов с коронавирусом за апрель, май и июнь. В целом больница недополучила примерно 15 миллионов гривен. Диспансер принимает больных COVID-19 более года. По словам главного врача Ирины Пироговой, до этого проблем с выплатами от НСЗУ не было.
«Я посылаю в НСЗУ отчет за каждый месяц, и согласно ему нам выплачивают деньги. До марта все входило во временные рамки, которые нам позволяли выплачивать надбавки вовремя. Сначала причина задержки была в одном из пакетов (медуслуг — ред.). Причем он не “ковидный”, но почему-то их объединили. Эту проблему мы устранили. Потом мне пообещали, что будет дополнительное соглашение к договорам за май и июнь и деньги выплатят. Но этот процесс затянулся. Обещали с пятницы на пятницу, а потом просто: “ждите”», — вспоминает директорка.
Персонал нервничал. В июне начались увольнения. За полтора месяца из больницы ушли 32 сотрудника. В основном это врачи, которые работали по совместительству: терапевты, анестезиологи, врачи скорой помощи, а также медсестры.
«Сотрудники не могут получить законно заработанные деньги. Тем более здесь никто не миллионер, люди живут от зарплаты до зарплаты. Мы платили 300 % надбавки, но с апреля, когда перестали финансировать, доплаты снизили. Притом это не заоблачные суммы: это зарплата, умноженная на четыре. С доплатами медсестры получают примерно 20 тысяч гривен, а врачи — в пределах 30-ти. Но сумма еще зависит от категории и занимаемой должности», — объясняет Пирогова.
С июля в больницу не поступали новые больные с коронавирусом. В связи с этим полтора отделения пришлось отправить на простой: из-за задержки средств у руководства не было возможности выплатить отпускные (и, соответственно, отправить людей в отпуска). А с 1 августа диспансер исключили из перечня опорных медучреждений и перевели в резерв. Пока персонала хватает, но как будет справляться больница, если начнется очередная вспышка пандемии и ее снова привлекут к лечению больных с коронавирусом, директорка не знает.
В настоящее время проблема решилась: НСЗУ перечислила деньги за три месяца. Больница выплатила 200 % надбавки за май, на очереди — июньские. Учреждение подписало дополнительное соглашение на июль, формируется счет на оплату. Также учреждение подписало с Нацслужбой здоровья дополнительное соглашение по июлю, формируется счет на оплату. Вместе с тем Ирина Пирогова считает, что НСЗУ недоплатила денег за апрель, поскольку диспансер в пик заболеваемости получил за лечение пациентов с COVID-19 всего 250 тысяч гривен.
Что говорят в НСЗУ?
Задержка выплат за три месяца связана с различными причинами, отмечает Дмитрий Кущ, начальник управления Национальной службы здоровья в Харькове и области. Средства за апрель не начислены, так как заведение не соответствовало всем требованиям. В Украине действует Программа медицинских гарантий (ПМГ). Она определяет перечень и объем медицинских услуг, которые государство гарантирует населению. За них оно из бюджета платит медучреждениям-поставщикам медицинских услуг. Программа включает 37 направлений (пакетов): первичная медпомощь, стационарное лечение пациентов с COVID-19, специализированная медицинская помощь (вторичная, третичная) и другие. МОЗ утверждает спецификации предоставления медуслуг и условия их закупки по каждому направлению. А средства заведениям выплачивает НСЗУ после подписания договоров.
«Чтобы договор был заключен, надо соответствовать условиям закупки. На момент подачи заявки по 31-му пакету (в который включены 300% доплаты медикам — ред.) в диспансере не хватало врачей-анестезиологов», — говорит Дмитрий Кущ.
По условиям «ковидного» пакета больнице необходимо иметь минимум четыре анестезиологических команды (и соответственно — четыре анестезиолога). Областной диспансер подал восемь команд. Кроме этого, диспансер подписал еще один договор по пакетам специализированной медицинской помощи (СМД). По ним медучреждение должно было привлечь еще четырех врачей-анестезиологов. При этом врачи не могли совмещать заботу о ковидных пациентах с другой работой по другим пакетам ПМГ в больнице. Такое условие начало действовать с 1 апреля, когда вступило в силу постановление Кабмина №133.
«Программа медицинских гарантий вводится на год и действует с апреля текущего года до апреля следующего. В марте 2021-го еще действовал договор с другими требованиями. 133-е постановление регламентировало, что специалисты не могут работать на “ковидном” направлении и по договорам в хирургии, терапии или химиотерапии одновременно. И мы как государственный орган должны это отслеживать. Когда мы делали перекрестную проверку, увидели несоответствие. Вообще такое требование ввели, чтобы в больницах не было внутреннего распространения COVID-19 персоналом», — добавил представитель НСЗУ.
Хотя недостатки касались соглашения по другому направлению, это повлияло на выплаты по «ковидному» пакету.
«В диспансере создали восемь анестезиологических команд (для работы с ковидными больными — ред.). Поэтому у них не было достаточного количества анестезиологов для обеспечения выполнения требований договора со СМД. Первый договор они подписали по СМД и автоматически перестали отвечать требованиям ковида, то есть в апреле этот пакет просто не получили. Однако Кабинет Министров принял отдельное постановление №655, которое позволит такие заведения специально законтрактовать за апрель и заплатить им за оказанные медицинские услуги», — пояснил Дмитрий Кущ.
В мае сложилась иная ситуация. На начало месяца в области еще действовала «красная» зона. И медиков, привлеченных по пакетам «вторички» и «третички» временно могли привлечь к лечению больных COVID-19. Поэтому заведение стало соответствовать всем требованиям для заключения договора с НСЗУ по «ковидному» пакету.
30 апреля правительство приняло изменения в 133-е постановление. Они позволили медикам совмещать другую работу с лечением «ковидных» пациентов, но только на время действия «красной» зоны карантина и в течение еще 30 дней после ее отмены.
Максимальная сумма выплат «чернобыльской» больнице за работу в мае, согласно договору, составила семь миллионов 409 тысяч. Однако межучреждение перевыполнило объем услуг, и НСЗУ должно было ему девять миллионов 832 тысячи гривен.
«Это называется кредиторская задолженность. Она возникает у НСЗУ перед поставщиком услуг, который перевыполнил сумму договора. Все расчеты за предоставленный учреждением объем стационарной медицинской помощи пациентам с COVID-19 проводятся согласно главе 33 Постановления КМУ №133 от 15.02.2021. Есть запланированная стоимость медицинских услуг по каждому договору с предоставляющим медуслуги — и фактическая сумма предоставленного объема медицинской помощи. Эти две суммы могут отличаться как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения. На практике это зависит от коэффициента нагруженности на медицинские команды и от увеличения/уменьшения количества команд. В этой ситуации нагрузка на одну команду была высокой, соответственно, применялся повышенный коэффициент, поэтому сумма за фактически предоставленные услуги больше запланированной. В таком случае необходимо дополнительное соглашение на увеличение суммы договора, чтобы оплатить всю сумму за предоставленные услуги», — отмечает Дмитрий Кущ.
По его словам, на каждую больницу зарезервирована конкретная сумма, и таким образом распределены все средства на законтрактованные заведения. Сумма зависит от того, что указано в заявке. Так, чтобы погасить кредиторскую задолженность, НСЗУ подписывает дополнительное соглашение с учреждениями, которые выполнили меньше услуг, чем прописано в договоре. А остаток перенаправляют заведениям, которые перевыполнили.
С 1 по 5 число каждого месяца больницы отчитываются о количестве привлеченных команд к борьбе с COVID-19 и числе пациентов, пролеченных в прошлом месяце. Согласно этим данным НСЗУ готовит деньги для расчета.
А почему была задержка в июне?
По словам Дмитрия Куща, сначала заведение должно было получить деньги за май, а уже потом — оплату за июнь, согласно отчету о результатах работы от 5 июля.
«Кроме того, уже прошел месяц после отмены “красной” зоны, и требование по количеству анестезиологов снова не выполнялось. Тогда заведение написало письмо, что оно отказывается от пакета “химиотерапия”, вернув деньги за июнь. Мы заключаем новое допсоглашение по специализированной медицинской помощи и пролонгируем договор с 1 по 30 июня. По сути, диспансер мог раньше скорректировать количество анестезиологических команд, и тогда удалось бы избежать проблем», — отметил Кущ.
Если не хватает анестезиологов, можно уменьшить количество анестезиологических команд или перепрофилировать часть в неанестезиологические. Руководство больницы должно утвердить приказ с новым составом команд, отправить НСЗУ официальное письмо с просьбой принять во внимание изменения и добавить приказ.
«Сообщение с просьбой скорректировать соглашение можно написать в любое время. Сейчас мы пролонгируем договоры по “ковидному” направлению 1 числа каждого месяца. Если заведения хотят избежать задержек с выплатами, надо дней за 10 предупредить НСЗУ», — заключает Дмитрий Кущ.
Как вообще определяется объем выплат по «ковидному» пакету?
Сначала определяется ориентировочная сумма договора. Она рассчитывается в соответствии с глобальной ставки на месяц, количества команд в больнице и среднего корректирующего коэффициента за нагрузку команд (он составляет 1,486). А после отчета о проделанной работе определяется фактическая сумма предоставленных услуг. Она зависит от количества медицинских команд (анестезиологических или неанестезиологичних) и от коэффициента нагрузки на них. оэффициент нагрузки рассчитывают согласно количеству команд и пациентов, пролеченных за месяц.
Работа над ошибками: как улучшить коммуникацию
Чтобы эффективно решать проблемы, необходимо расширить круг участников. Ключевая коммуникация между больницей и НСЗУ невозможна без участия самой больницы и лидерства Министерства здравоохранения, уверена Татьяна Гавриш, соучредительница и координаторка «Харьковской экспертной группы поддержки медреформы». Также за стол переговоров следует пригласить должностных лиц обладминистрации, представителей государственной власти на местах.
«Кампания по подготовке учреждений к оперативному реагированию на все вызовы ковида, в том числе менеджерские, юридические, экономические, — это вопрос и Минздрава, и владельцев. Владелец “чернобыльской” больницы — Харьковский областной совет. Несмотря на то, что заведение автономизировано, политику в отношении его существования определяет собственник. Во-вторых, НСЗУ — это государственный институт, который выполняет функцию финансирования учреждений по новой системе финансовых гарантий и существует под лидерством Минздрава», — объясняет экспертка.
Если владелец больницы в критической ситуации не хочет брать ответственность, Татьяна Гавриш советует руководству заведения создать попечительский совет. В него стоит включить партнеров, готовых поддерживать больницу в преодолении актуальных проблем.
«Это могут быть представители бизнеса, общественных организаций — все, у кого есть опыт принятия решений в кризисных обстоятельствах. Представители бизнеса могут помочь, имея ресурс в виде юристов, финансистов, экономистов для улучшения ситуации. Но этот совет сработает для ограниченного круга заведений. Как правило, директоры не хотят никого подпускать к своей авторитарной вотчине, они слишком озабочены сохранением независимости. Но у этого очень плохие последствия. Здесь не может быть исключений, ведь речь идет о государственных средствах. Незнание закона не освобождает от ответственности», — заключает Гавриш.
ПІДПИШІТЬСЯ НА TELEGRAM-КАНАЛ НАКИПІЛО, щоб бути в курсі свіжих новин
